HEROES FOR LIFE

VERTEL UW VERHAAL

Vul dit formulier in en vertel ons over de omstandigheden waarin u een plotselinge hartstilstand overleefde en hoe een ZOLL AED werd gebruikt bij uw redding. We nemen dan contact met u op om uw verhaal te horen en coördineren de schenking van een ZOLL AED aan een goed doel naar keuze.

VOORNAAM IS VERPLICHT.
ACHTERNAAM IS VERPLICHT.
E-MAIL IS VEREIST.
TELEFOONNUMMER IS VERPLICHT.
LOCATIE VAN DE PLOTSELINGE HARTSTILSTAND IS VERPLICHT.
DATUM VAN DE PLOTSELINGE HARTSTILSTAND IS VERPLICHT.
UW VERHAAL IS VERPLICHT. MAXIMAAL 2000 TEKENS.
WIE BETROKKEN WAS IS VERPLICHT. MAXIMAAL 2000 TEKENS.